重磅！GOLD 2024指南發布，要點及更新一覽?。ㄏ拢?
發布時間：
2023-11-17 10:25
三、COPD的預防和管理
要點
?應大力鼓勵支持吸煙人群戒煙。尼古丁替代療法和藥物治療提高了長期戒煙率。由醫療專業人員提供的立法禁煙和咨詢提高了戒煙率。目前沒有證據支持電子煙作為戒煙輔助手段的有效性和安全性。
?主要治療目標是減少癥狀和未來急性加重的風險。穩定期COPD的管理策略應基于對癥狀和急性加重史的評估。
?藥物治療可減輕COPD癥狀，降低急性加重的頻率和嚴重性，并改善健康狀況和運動耐量；并能延緩肺功能下降和降低死亡率。
?每種藥物治療方案應個體化制定，并根據癥狀的嚴重程度、惡化的風險、不良反應、合并癥、藥物的可用性和成本以及患者反應、偏好和使用各種藥物遞送裝置的能力進行指導。
?需定期評估吸入技術。
?新冠疫苗對預防新冠感染有效，COPD患者應根據國家建議接種新冠疫苗。
?接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低下呼吸道感染的發生率。
?美國疾控中心推薦：青春期未接種疫苗的COPD患者應接種Tdap疫苗(dTaP/dTPa)以預防百日咳、破傷風和白喉；所有COPD患者常規接種帶狀皰疹疫苗；60歲以上和/或慢性心肺疾病的患者接種新型呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗。
?肺康復及其核心組成部分，包括運動訓練和疾病教育，可改善COPD患者的運動能力、癥狀和生活質量。
?對于患有嚴重靜息慢性低氧血癥（PaO2≤55 mmHg或<60 mmHg，如有肺心病或繼發性紅細胞增多癥）的患者，長期氧療可提高生存率。
?對于穩定期COPD患者和靜息或運動引起的中度氧合下降，不應常規進行長期氧療。但在評估患者是否需要補充氧氣時，必須考慮患者的個體因素。
?對于有嚴重慢性高碳酸血癥和急性呼吸衰竭住院史的患者，長期無創通氣可降低死亡率并防止再次住院。
?對于經最佳醫療管理仍無效的晚期肺氣腫患者，手術或支氣管鏡介入治療可能是有益的。
?姑息治療可有效控制晚期COPD的癥狀。
更新
?修訂戒煙部分
對于繼續吸煙的COPD患者，戒煙是關鍵干預措施。醫療專業人員在傳遞戒煙信息和干預措施方面至關重要，應鼓勵患者戒煙（圖3.4）。
圖3.4 幫助患者自愿戒煙的簡要策略
部分COPD患者盡管知道自己患有該疾病，但仍繼續吸煙（約40%COPD患者目前仍吸煙），這對疾病的預后和進展具有負面影響。戒煙對COPD的自然病程影響很大，能改善患者日常癥狀，降低急性加重的頻率。
對于患者COPD的吸煙者，戒煙可能比沒有該疾病的吸煙者更具挑戰性，因為其對尼古丁的依賴性更強，自我效能感和自尊心更低。此外，據報道，抑郁癥在患有COPD的吸煙者中更常見，這也可能導致戒煙失敗。盡管如此，但據報道，若投入有效時間和資源來戒煙，長期戒煙率為14%-27%。
COPD吸煙者的戒煙治療應根據個體需求和煙草依賴程度進行調整。有證據表明，戒煙咨詢和藥物治療相結合是COPD患者最有效的戒煙治療方法。戒煙過程的復雜性很大程度上取決于尼古丁成癮程度。因此，應對患者進行尼古丁依賴性的準確評估。尼古丁高度依賴的部分指標包括起床后30分鐘內吸煙、夜間吸煙、每天吸煙≥ 20支、Fagerströ量表得分為7-10或吸煙嚴重指數為5-6分。除了個人戒煙方法外，立法禁煙有效提高了戒煙率并減少了二手煙的危害。
五步干預計劃（圖3.4）提供了戒煙的策略框架，給予有意幫助患者戒煙的醫療專業人員參考。若有可能，應向患者推薦全面戒煙計劃，該計劃包括增強患者動機和信心的行為改變技術、患者教育以及藥物和非藥物干預。下圖總結了干預煙草使用和依賴的推薦意見。
圖3.5 煙草使用和依賴的干預措施
?疫苗接種
COPD患者應按地區相關指南接種所有推薦的疫苗（圖3.6）。
圖3.6 穩定期COPD的疫苗接種
流感疫苗
流感疫苗可以減少COPD患者的嚴重疾?。ㄈ缧枰≡褐委煹南潞粑栏腥荆┖退劳?。少數研究對急性加重的影響進行了評估，結果顯示，與安慰劑組相比，接種流感疫苗參與者的急性加重總數顯著減少。
肺炎球菌疫苗
肺炎球菌疫苗，即肺炎球菌結合疫苗（PCV20或PCV15）和肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），已被批準≥ 65歲成人接種。若19-64歲的成年人患有慢性肺部疾?。ò–OPD、肺氣腫和哮喘）、吸煙、實體器官移植等，也可接種。如果這些年齡組的成年人此前從未接種過肺炎球菌結合疫苗，或者肺炎球菌疫苗接種史未知，則普遍推薦其接種肺炎球菌疫苗。
呼吸道合胞病毒疫苗
美國疾病預防與控制中心（CDC）免疫實踐咨詢委員會（ACIP）和歐盟委員會推薦60歲及以上的人群使用新型呼吸道合胞病毒（RSV）雙價融合前F蛋白疫苗和融合前F蛋白疫苗。嚴重RSV疾病高風險成人包括患有慢性心臟或肺部疾病、免疫缺陷以及生活在療養院或長期護理機構的人。
?吸入治療的管理
大多數治療COPD藥物都是吸入性的，正確使用吸入裝置對于優化吸入療法的效益-風險比至關重要。對此，需要選擇合適的吸入裝置及患者教育，定期檢查吸入裝置的使用，并在必要時調整教育內容和裝置。
目前至少有33種不同的吸入療法，包括不同的支氣管舒張劑（短效和長效）和吸入糖皮質激素（ICS）的單獨或聯用（圖3.18）。此外，至少有22種不同的吸入裝置可用，包括霧化器、帶或不帶單向閥（VHC）/儲霧罐的定量吸入器（MDIs）、呼吸驅動型定量吸入器(BAIs)、軟霧吸入器（SMIs）和干粉吸入器（DPIs）。
圖3.18 COPD常用治療藥物
各設備的大小和便攜性有所不同；在制備所需步驟數、裝載或驅動力、輸送藥物所需時間、清潔和維護的需要以及有效使用所需的吸氣操作方面也不同。增加的步驟降低了使用的便利性和患者正確使用吸入器的可能性。裝置的碳排放也可能有相當大的差異，這反映其是否含有推進劑氣體、由何制成、如何制造和運輸以及是否可再利用/回收。吸入器的正確使用通過減少加重及其二氧化碳排放(特別是需要住院治療時)對環境產生積極的影響。智能吸入器包含傳感器，可檢測使用日期和時間，以及吸氣流量和吸氣量。這些可實時識別問題并反饋，并且可以提供關于患者依從性和技術的客觀數據。
正確使用遞送裝置
每種類型的設備都有具體的說明。平均而言，超過2/3的患者在使用吸入裝置時至少會犯一次錯誤?；颊哒_使用吸入裝置能力受其認知能力、手部協調能力、吸氣流量、不同類型裝置的使用以及先前吸入裝置技術教育的影響。隨著年齡的增長，吸入器技術不佳和設備使用錯誤更加常見，但這可能主要是由于認知障礙或手部靈活性降低等共同因素造成的。pMDIs需要足夠的手部力量來驅動吸入器，盡管BAIs是通過吸入觸發，但仍需要一定程度的力量啟動。靈巧性差的患者可能在使用DPI中遇到困難，特別是如果膠囊需要從鋁箔中取出、放入裝置中或在給藥前刺破。震顫可能會導致裝置晃動和劑量損失。
吸入裝置的選擇
吸入裝置的選擇取決于藥物的可用性、裝置特點、患者的能力和偏好，以及護理患者的醫療專業人員對設備及其正確用法的了解。最終的選擇應由醫生和患者共同決定。醫療專業人員必須進行適當患者教育，包括實際技術示范、視頻或基于視頻的適當技術演示，以及患者掌握該技術的現場驗證。定期（理想情況下每次隨訪）檢查患者是否持續正確使用設備至關重要。下圖總結了吸入裝置選擇要考慮的主要原則，以為特定患者個性化選擇合適裝置提供指導。
圖3.11 選擇合適吸入裝置的基本原則
?新增戒煙藥物療法
戒煙的藥物治療包括旨在實現長期戒煙的控制藥物（尼古丁貼片、安非他酮和伐尼克蘭）和迅速緩解急性戒斷癥狀的藥物（短效尼古?。?。尼古丁替代療法（尼古丁口香糖、吸入劑、鼻噴霧劑、透皮貼劑、舌下含片）有效提高了長期戒煙率，并且明顯比安慰劑更有效。尼古丁替代療法通常會引起給藥部位的刺激，并可引起非缺血性胸痛和心悸，因此尼古丁替代療法的醫學禁忌證包括近期發作的心肌梗塞或卒中。此外，電子煙對于戒煙的功效仍然存在爭議?；诂F有證據和對電子煙對呼吸系統健康的長期影響缺乏了解，目前不推薦其用于COPD患者的戒煙。
?新圖3.19穩定期COPD患者的支氣管舒張劑治療（原表3.4和表4.6合并）
圖3.19穩定期COPD患者的支氣管舒張劑治療
?新圖3.20穩定期COPD的抗炎治療（原表3.5和表4.7合并）
圖3.20穩定期COPD的抗炎治療
?新圖3.22其他藥物治療（原表3.7和表4.8合并）
圖3.22其他藥物治療
四、急性加重的管理
要點
?COPD急性加重定義為14天內以呼吸困難和/或咳嗽和痰液加重為特征的事件。COPD急性加重通常與氣道感染、污染或其他肺部損傷引起的局部和全身炎癥增加有關。
?由于以上癥狀并非COPD特有，應考慮相關鑒別診斷，特別是肺炎、充血性心力衰竭和肺栓塞。
?COPD急性加重的治療目標是最大限度地減少當前急性加重的負面影響，并預防后續事件發生。
?推薦短效吸入型β2受體激動劑（聯用或不聯用短效抗膽堿能藥物）作為治療急性加重的初始支氣管舒張劑治療。
?應盡快開始長效支氣管舒張劑的維持治療。對于急性加重頻繁發作且血嗜酸性粒細胞水平升高的患者，應考慮在雙聯支氣管舒張劑方案中加用吸入性糖皮質激素。
?對于嚴重急性加重的患者，全身性糖皮質激素可以改善肺功能（FEV1）、氧合和縮短恢復時間，包括住院時間。治療持續時間通常不應超過5天。
?存在指征時，使用抗生素可縮短恢復時間，降低早期復發、治療失敗和住院時間的風險。治療持續時間應為5天。
?由于不良反應增加，不推薦使用甲基黃嘌呤。
?無創機械通氣是無絕對禁忌證的COPD急性呼吸衰竭患者的首要選擇通氣方式，因其可改善氣體交換，減少呼吸功和插管，縮短住院時間，提高生存率。
?急性加重恢復時間各不相同，最長可達4-6周，部分患者未能恢復到急性加重前的功能狀態。在病情加重后，應采取適當措施預防病情加重。
更新
與GOLD 2023一致。
五、COPD和合并癥
要點
?COPD常與其他可能對病程產生顯著影響的疾?。ê喜Y）共存。
?一般而言，合并癥的存在不應改變COPD的治療，無論是否存在COPD，都應按照常規標準進行治療。
?心血管疾病是COPD常見的重要合并癥。
?肺癌于COPD患者很常見，是其死亡的主要原因。
• 根據對一般人群的推薦意見，每年應對吸煙所致COPD患者進行一次低劑量CT掃描（LDCT）以篩查肺癌。
• 由于沒有足夠的數據證明利大于弊，因此，不推薦每年對非吸煙的COPD患者進行LDCT以篩查肺癌。
?骨質疏松癥和抑郁/焦慮是COPD常見重要合并癥，經常診斷不足，與不良健康狀況和預后相關。
?胃食管反流（GERD）與COPD急性加重和健康狀況惡化的風險增加有關。
?當COPD是多病治療計劃的一部分時，應注意確保治療的簡單性，并盡量減少多藥治療。
更新
與GOLD 2023 基本一致。
要點
?COPD患者出現新的或加重的呼吸道癥狀、發熱和/或任何其他可能與COVID-19相關的癥狀，即使癥狀輕微，也應檢查是否感染SARS-CoV-2。
?患者應按醫囑繼續服用口服和吸入性藥物治療COPD。
?在社區COVID-19高度流行期間，肺功能檢查應僅限于緊急或必要檢查以診斷COPD和/或評估肺功能狀態以進行介入治療或手術的患者。
?保持社交距離和防護，或適當隔離，不應導致社會孤立和不活動?；颊邞ㄟ^遠程通信與朋友和家人保持聯系，并繼續保持活動，同時確保其有足夠的藥物。
?應鼓勵患者使用權威的資源獲取有關COVID-19及其管理的醫療信息。
?提供遠程（電話/虛擬/在線）COPD患者隨訪指導和可打印的清單。
更新
與GOLD 2023 基本一致。
來源：醫脈通呼吸頻道微信公眾號
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